လူနာကိုခြဲစိတ္ေနစဉ္ ေပးရမည့္ေဆးသံုးမ်ိဳးကို ကိရိယာသံုးမ်ိဳးတြင္ အသီးသီးထည့္ထားသည္။ ေဆးတစ္မ်ိဳးစီကို မည္မွ်အခ်ိန္အတြင္းမည္သည့္ပမာဏျဖင့္ က်ေစရမည္ဟုလည္း ႀကိဳတင္ကာ အလိုေလွ်ာက္လုပ္ေဆာင္ရန္အစီအမံ programmed လုပ္ထားၿပီးျဖစ္သည္။ ေဆးသံုးမ်ိဳးတြင္ မတူညီသည့္ ေဆးပမာဏပါ၀င္ေနၾကကာ ထိုလူနာအတြက္လိုအပ္ေသာ ပမာဏအတိအက်ကိုလည္းတြက္၍ ထည့္ထားသည္။ တစ္နာရီကိုမည္မွ်ကုဗစင္တီမီတာ ပမာဏနွဳန္းျဖင့္ က်ေစရန္ကို စီမံထားလိုက္သည္။

ခြဲစိတ္မႈျပဳေနခ်ိန္အတြင္း ထိုအရည္ျဖည့္သြင္းကိရိယာမ်ားအား ေစာင့္ၾကည့္မွတ္သားစစ္ေဆးေပးကာ ထိုအရာမ်ားနွင့္အလုပ္လုပ္ရသူျဖစ္ေသာ ေမ့ေဆးဆရာ၀န္ႀကီးသည္ ပံုမွန္အားျဖင့္ဆိုလွ်င္ ခြဲစိတ္ခန္းသို ့ေရာက္ရိွခ်ိန္မွာ သူနာျပဳဆရာမပစၥည္းမ်ားတပ္ဆင္ၿပီးခ်ိန္တြင္ျဖစ္ကာ ထိုအရာမ်ားကိုလည္း မွန္၊ မမွန္စစ္ေဆးေလ့ရိွသည္။ ဤေန ့တြင္မူ ေမ့ေဆးဆရာ၀န္ႀကီးသည္ အျခားခြဲစိတ္မႈတစ္ခုမွ ေရာက္လာရေသာေၾကာင့္အနည္းငယ္ေနာက္က်ခဲ့သည္။ သူေရာက္လာခ်ိန္တြင္ တစ္ဖြဲ ့လံုးက ခြဲစိတ္မႈစတင္ရန္အသင့္ျဖစ္ေနၾကၿပီျဖစ္သည္။ ေမ ့ေဆးဆရာ၀န္ႀကီးလည္း ကိရိယာမ်ားတပ္ဆင္ထားမႈကို တစ္ခ်က္သာငဲ့ၾကည့္လိုက္ၿပီး သူနာျပဳဆရာမ နွဳတ္ျဖင့္တင္ျပလာသည့္အတိုင္းလက္ခံလိုက္သည္။

ခြဲစိတ္မႈစတင္ခ်ိန္တြင္ အရည္ျဖည့္သြင္းကိရိယာတစ္ခုက စတင္၍ အလုပ္လုပ္ေတာ့သည္။ ခြဲစိတ္မႈ တ၀က္ခန္ ့ၿပီးခ်ိန္တြင္ လူနာ၏ေသြးဖိအားမွာ ရုတ္တရက္တက္လာသည္။ ေမ့ေဆးဆရာ၀န္ႀကီးသည္ ထိုအေျခအေနကို ေခ်ဖ်က္နိုင္ရန္အတြက္အျခားအရည္သြင္းကိရိယာနွစ္ခုအနက္မွတစ္ခုကို စတင္အလုပ္လုပ္ေစသည္။ သူက အရည္အစက္က်သည္ကိုျပသည့္ေနရာ drip chamber ကိုလွမ္းၾကည့္လိုက္ရာ အစက္က်ျခင္းမရိွသည္ကိုေတြ ့ရသည္။ သူသည္ အရည္သြင္းပိုက္မ်ားကိုလိုက္စစ္ေဆးၾကည့္လိုက္ရာ ပိုက္အဖြင့္အပိတ္လုပ္သည့္ ညွပ္တစ္ခုက ပိတ္ေနသည္ကိုေတြ ့ရ၍ဖြင့္ပစ္လိုက္သည္။ ထိုအခ်ိန္မွာပင္ အျခားကိရိယာတစ္ခုမွလည္း ေဆးရည္မက်ပဲပိတ္ေနေၾကာင္းကို အခ်က္ျပမီးလင္းလက္လာသည္။ ေမ့ေဆးဆရာ၀န္ႀကီးသည္ ထိုကိရိယာတြင္လည္း ညွပ္မပြင့္ပဲျဖစ္ေနသည္ကို ေတြ ့ျပန္ရာဖြင့္လိုက္ၿပီး ျပန္စတင္သည့္ခလုတ္ကိုနွိပ္လိုက္ရာ အဆင္ေျပစြာ စတင္၍ ေဆးရည္မ်ားက်ေတာ့သည္။ ထို ့ေနာက္သူပထမဆံုး စတင္အသံုးျပဳေနသည့္ အရည္သြင္းစက္သို ့ျပန္ၾကည့္လိုက္ရာ ေဆးရည္မ်ား ဒလေဟာစီးက်ေနကာ လူနာအတြက္လိုအပ္သည့္ပမာဏထက္ပိုေနၿပီျဖစ္ေၾကာင္းေတြ ့ရျပန္သည္။ တစ္ဖြဲ ့လံုးကသင့္ေတာ္သည့္ကုသမႈ၀ိုင္းလုပ္ၾကၿပီးေနာက္ ပံုမွန္အေနအထားသို ့ျပန္ေရာက္သြားသည္။

နွစ္ပတ္ခန္ ့အၾကာတြင္ထိုအျဖစ္အပ်က္အား ေဆးရံု၏ “ေဘးဥပဒ္ နွင့္အေသအေပ်ာက္ျပန္ဆန္းစစ္ေရး ေကာ္မတီ အစည္းအေ၀း” တြင္ ျပန္လည္စစ္ေဆးေလသည္။ (ျမန္မာျပည္က ေဆးရံုမ်ားတြင္မဟုတ္ပါ။) ထိုအစည္းအေ၀းတြင္ေဆးရံု၀န္ထမ္းမ်ားအေနျဖင့္ ျပႆနာတစ္စံုတစ္ရာတက္ခဲ့သည့္အမႈမ်ားအား ဘာေၾကာင့္ျဖစ္ရသည္၊ ေနာင္တြင္ထပ္မျဖစ္ေအာင္မည္သို ့ေရွာင္ရမည္တို ့ကိုဆန္းစစ္ၾကျခင္းျဖစ္သည္။ ထိုစက္ပစၥည္းသံုးခုတြင္သံုးခဲ့ေသာ ေသြးေၾကာသြင္းပိုက္မ်ားကိုေတာ့ စြန္ ့ပစ္လိုက္သည္။ စက္မ်ားကိုေတာ့ ဇီ၀နည္းပညာ၀န္ေဆာင္မႈအဖြဲ ့ကစစ္ေဆးၾကည့္ရာ အရည္ပို ့စက္ pump မ်ားက ေကာင္းစြာအလုပ္လုပ္လွ်က္ရိွေၾကာင္းေတြ ့ရသည္။ သို ့ရာတြင္ဆံုးျဖတ္ရန္ခက္ေနသည္မွာ ပိုက္မ်ား ျပြန္မ်ားကို စက္သို ့တပ္ဆင္ရာတြင္လြဲမွားခဲ့ျခင္းရိွမရိွ၊ ေဆးရည္က်နွဳန္းကိုလြဲမွားစြာ စီမံခဲ့ျခင္းရိွမရိွ၊ ေဆးက်နွဳန္းအား ခြဲစိတ္မႈျပဳေနစဉ္အတြင္းေျပာင္းေစခဲ့ျခင္းရိွမရိွ နွင့္ စက္မ်ားက အသံုးျပဳေနစဉ္မထင္မွတ္သည့္ လြဲမွားစြာလုပ္ေဆာင္ခဲ့မႈ ရိွမရိွ ဆိုသည္တို ့ျဖစ္သည္။ ေမ့ေဆးဆရာ၀န္ႀကီးက မိမိကိုယ္ကိုကာကြယ္သည့္အေနျဖင့္ သူနာျပဳသည္ပိုက္မ်ားကိုလြဲမွားစြာတပ္ဆင္ခဲ့ေၾကာင္း၊ ထို ့ေၾကာင့္ပင္ေဆးရည္မ်ားမွာ ဒလေဟာက်ဆင္းသြားခဲ့ေၾကာင္းထြက္ဆိုသည္။ သူနာျပဳဆရာမမွာမူ စိတ္ထဲတြင္သိေနသည္မွာ ေမ့ေဆးဆရာ၀န္ႀကီးက သူမတပ္ဆင္ခဲ့သည့္ကိရိယာမ်ားကို ေသခ်ာစြာစစ္ေဆးမႈမျပဳနိုင္ခဲ့ျခင္းျဖစ္သည္။ သို ့ရာတြင္ ၄င္းတို ့နွစ္ဦးလံုးမသိခဲ့သည္မွာ ထိုစက္ပစၥည္းမ်ားတြင္ အရည္လိုတာထက္ပိုမက်နိုင္ေအာင္ လံုၿခံဳစိတ္ခ်မႈအတြက္ တည္ေဆာက္ေပးထားသည္ဆိုျခင္းျဖစ္သည္။

ဤအမႈတြင္ အသံုးျပဳပံုစနစ္မွာ လူအစားစက္ကိုအသံုးျပဳျခင္းမ်ားပါ၀င္ေနသည္။ (ေဆးရည္ျဖည့္သြင္းျခင္း) ။ ထိုအရာအတြက္ပစၥည္းမ်ား၊ လုပ္ေဆာင္တပ္ဆင္အသံုးျပဳသူမ်ား၊ သူတို ့၏အခ်င္းခ်င္းေျပာဆိုဆက္ဆံၾကပံု၊ ထိုေနရာတြင္ျပဳလုပ္ခဲ့သည့္ လုပ္ပံုလုပ္နညး္၊ ခြဲစိတ္ခန္း၏ ပံုစံဒီဇိုင္း(ဤထဲတြင္သာ ပစၥည္းမ်ားနွင့္လူမ်ား အလုပ္လုပ္ခဲ့ၾကရ၍) တို ့ကို ျပန္ဆန္းစစ္ၾကည့္ၾကသည္။ ေတြ ့ရိွရသည္ျပႆနာမွာ ခြဲစိတ္မႈျပဳေနစဉ္အတြင္း ေသြးေၾကာအတြင္းေဆးသြင္းမႈ ပ်က္ယြင္းမႈျဖစ္သည္။ ျမင္သာထင္ရွားေသာမွားယြင္းမႈမွာ ေဆးရည္သြင္းကိရိယာမွ ေဆးရည္မ်ားဒလေဟာ က်ဆင္းခဲ့ျခင္းျဖစ္သည္။

ဤအမႈတြင္ ဖံုးကြယ္ေနေသာ၊ မျမင္သာေသာ အားနည္းခ်က္မ်ားစြာရိွခဲ့သည္။ ဥပမာ
၁။ နွလံုးခြဲစိတ္စဉ္တြင္ အရည္သြင္းစက္ပစၥည္းမ်ားစြာကို တစ္ၿပိဳင္းတည္းအသံုးျပဳခဲ့ျခင္း။ ပစၥည္းတစ္ခုစီကိုအဆင့္ေပါင္းမ်ားစြာတပ္ဆင္ရမည့္ပစၥည္းသံုးခုကို တပ္ဆင္ထားျခင္း။ တပ္ဆင္မႈအဆင့္တစ္ခုတိုင္းတြင္ ဖြဲ ့စည္းပံုတစ္ခုလံုးကို အေနွာက္အယွက္ျဖစ္ေစနိုင္မည့္ ျဖစ္နိုင္ေျခမ်ားရိွေနျခင္း။

၂။ ထိုလူနာအတြက္လိုအပ္ေသာေဆးသံုးမ်ိဳးလံုးကို တစ္ၿပိဳင္တည္းတြက္ခ်က္၍ စက္မ်ားထဲသို ့အစီအစၪ္ခ်မွတ္ထည့္သြင္းရျခင္း။

၃။ ခြဲစိတ္ခန္းတည္ေဆာက္ထားေသာပံုစံသည္လည္း ေမ့ေဆးဆရာ၀န္ႀကီးအေနျဖင့္ပစၥည္းကိရိယာမ်ားကိုအခ်ိန္တိုတိုအတြင္းေတြ ့ျမင္စစ္ေဆးမႈမျပဳနိုင္ပဲျဖစ္ေနေစနိုင္ျခင္း။

၄။ သူနာျပဳဆရာမအသစ္တစ္ဦးျဖစ္ေနျခင္းသည္လည္း ေမ့ေဆးဆရာ၀န္ႀကီးနွင့္ သူနာျပဳတစ္ဦးတို ့၏ပံုမွန္ေျပာဆိုဆက္ဆံမႈတြင္ အဟန္ ့အတားသဖြယ္ျဖစ္ေနခဲ့နိုင္သည္။ အမွန္မွာ ေမ့ေဆးဆရာ၀န္ႀကီးနွင့္ ပစၥည္းတပ္ဆင္ေသာသူနာျပဳတို ့အတြက္ စံသတ္မွတ္ထားေသာ ပစၥည္းစစ္ေဆးနည္း တိတိပပမရိွပါ။

၅။ သူနာျပဳအသစ္၊ ၀န္ထမ္းအသစ္မ်ားကို ေလ့က်င့္ျပသေပးမႈအပိုင္းတြင္ မလံုေလာက္ျခင္း (သူနာျပဳဆရာမက ပစၥည္းတစ္ခုမွာ မိမိအသံုးမျပဳဖူးေၾကာင္းသတိထားမိသည္ဆို၍)။ ၀န္ထမ္းအသစ္တစ္ဦးအဖို ့မွာ အျခားသူမ်ားထံအကူအညီေတာင္းခံရန္ တြန္ ့ေနနိုင္သည္။ မည္သူ ့ထံအကူအညီေတာင္းရမည္ကိုလည္း သိေကာင္းမွသိနိုင္ေပမည္။

ဤအမႈတြင္ ထံုးစံအရ ခ်မွတ္ေသာ စီရင္ခ်က္မွာ သူနာျပဳဆရာမအသစ္အား ပစၥည္းမ်ားတပ္ဆင္ပံုနွင့္စပ္လွ်ဉ္း၍ သင္တန္းျပန္ေပးရန္၊ ျပန္ေလ့က်င့္သင္ၾကားေပးရန္ျဖစ္သည္။ သို ့ရာတြင္ဤသို ့ျပဳလုပ္လိုက္ျခင္းျဖင့္လည္း ပစၥည္းကိရိယာမ်ား၏ အားနည္းခ်က္မ်ား၊ အသင္းအဖြဲ ့၏ စီမံခန္ ့ခြဲမႈ၊ ေျပာဆိုဆက္ဆံေရး၊ အခန္းအေနအထား၊ ၀န္ထမ္းသစ္မ်ားအား အသားက်ေအာင္စီစဉ္ေပးနိုင္မႈဆိုင္ရာ အားနည္းခ်က္မ်ားကေတာ့ ေကာင္းသြားနိုင္မည္မဟုတ္ေပ။ ထို ့ေၾကာင့္ ေဆးရည္မ်ား အထိမ္းသိမ္းမဲ့စြာ က်ဆင္းနိုင္မႈသည္လည္း ထပ္မံ၍ ျဖစ္ပြားေနဦးမည္သာျဖစ္သည္။

သို ့ျဖစ္ေသာေၾကာင့္ လူတို ့ကပစၥည္းကိရိယာမ်ားကိုမည္သို ့ကိုင္တြယ္အသံုးခ်နိုင္ပံု၊ လူအခ်င္းခ်င္းမည္သို ့ေျပာဆိုဆက္ဆံၾကပံုတို ့ကိုထည့္သြင္းစဉ္းစားလွ်က္ ပို၍လံုၿခံဳစိတ္ခ်မႈရိွနိုင္မည့္ နည္းစနစ္မ်ားကို တည္ေဆာက္ရေပမည္။ ဥပမာ

၁။ ပစၥည္းကိရိယာမ်ားကို အားနည္းခ်က္ရိွသည့္ပံုစံမွ လံုၿခံဳစိတ္ခ်ရသည့္ဒီဇိုင္းသို ့ေျပာင္းျခင္း။

၂။ ပစၥည္းကိရိယာမ်ားစြာကို ၿပိဳင္တူသံုးရာတြင္ေတြ ့နိုင္သည့္အခက္အခဲမ်ားကို နည္းပါးေအာင္တီထြင္ျခင္း။

၃။ ကိရိယာမ်ားကို၀ယ္ယူရာတြင္ အမ်ိဳးအစားကြဲ၊ ပံုစံကြဲမ်ားမ်ားစြာ၀ယ္ယူျခင္းမွေရွာင္ျခင္း။

၄။ ခြဲစိတ္မႈမစတင္မီ ပစၥည္းကိရိယာမ်ားစစ္ေဆးမႈကို လြယ္ကူစြာလုပ္နိုင္ရန္စီမံထားျခင္း။

၅။ သူနာျပဳအသစ္၊ ၀န္ထမ္းအသစ္မ်ားအား မိမိတို ့နွင့္လက္တြဲတာ၀န္က်သူမ်ားနွင့္ ေနသားက်ေအာင္စီစဉ္ေပးျခင္း။

၆။ အသင္းအဖြဲ ့နွင့္အလုပ္လုပ္ရာတြင္ေတြ ့နိုင္သည့္အမွားအယြင္းမ်ားကို လွ်င္ျမန္စြာရွာေဖြေဖၚထုတ္ကာ အခ်င္းခ်င္းဆက္ဆံေျပာဆိုေျဖရွင္းနိုင္ၾကေစရန္ အေထာက္အကူျပဳနိုင္မည့္ ၀န္းက်င္မိ်ဳး၊ အခင္းအက်င္းမ်ိဳး ျပဳလုပ္ေပးထားျခင္း စသည္တို ့ျဖစ္သည္။

ဤကိစၥရပ္မ်ိဳးတြင္ လူမႈေရးဆိုင္ရာအခ်က္အလက္မ်ားနွင့္စပ္လွ်ဉ္း၍ ကြ်မ္းက်င္မႈအထူးရိွေသာ သုေတသီမ်ားအေနျဖင့္ အသင္းအဖြဲ ့၏ျပႆနာကို စံုစမ္းေထာက္လွမ္းမႈျပဳရာတြင္ မ်ားစြာအေထာက္အကူျပဳနိုင္ေပမည္။ သူတို ့က ခက္ခဲသည့္အေျခအေနမ်ားတြင္ ကိရိယာမ်ားက မည္သို ့လုပ္ေဆာင္နိုင္မည္ျဖစ္ေၾကာင္း၊ စက္ကိရိယာမ်ားက ပံုမွန္အေျခအေနမ်ိဳးတြင္မည္သို ့လုပ္ေဆာင္၍ ပံုမွန္မဟုတ္သည့္အေျခအေနတြင္မည္သို ့လုပ္ေဆာင္မည္ျဖစ္ေၾကာင္းစသည့္ အေသးစိတ္မ်ားကို စံုးစမ္းေပးနိုင္ၾကသည္။ သူတို ့ကပင္ ခြဲခန္းမွသူနာျပဳတို ့သည္ သက္ဆိုင္ရာကိရိယာပစၥည္းမ်ားကို ခြဲစိတ္မႈျပဳေနစဉ္မည္သို ့ကိုင္တြယ္အသံုးျပဳေလ့ရိွပံု၊ ပစၥည္းမ်ားစြာကိုတစ္ၿပိဳင္တည္း အျပန္အလွန္မည္သို ့အသံုးခ်ပံုတို ့ကိုလည္း စိတ္ရွည္လက္ရွည္ေစာင့္ၾကည့္ေလ့လာသံုးသပ္ေပးနိုင္ၾကသည္။

ေဒါက္တာ ရီရီ၀င္း
ေဆး-မန္း
စာကိုး။ ။ To Err Is Human: Building A Safer Health Syste